心理咨询知情同意书

以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。

1、心理咨询每次约为50分钟，通常需要持续而定期进行，通常是每周一次。

2、你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的同意不会泄露给第三者。但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况（比如自杀倾向，伤害他人的倾向等）保密制度将不能保证。

3、学校咨询室对本校学生免费咨询。长期接受咨询的来访者需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。来访者需在预约的时间准确到达。在未提前通知的情况下迟到，咨询老师将不相应延长咨询时间。

4、来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，请至少提前一天通知心理组。若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。下次你的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。你若仍需咨询，需重新预约。

5、咨询老师若有事，需要改变咨询时间，会提前将有关信息贴在咨询室门口。非人为事件除外，如疾病，车祸等。

6、你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询时间设置，请尽早与咨询师协商。

7、在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为督导咨询老师的一部分。所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得你同意之前，决不会向任何人披露。在咨询一年后，我们会销毁有关的录音带或录像带。

我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。我同意参加心理咨询。

来访者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 班级：_____

联系电话：_____________ 家庭住址：_____________________

主要咨询问题：_______________________________________________ ______________________________________________________________

咨询师：__________ 日期：__________

? 咨询室开放时间：中午11:55-12:55

? 在上述时间段以外，需要心理咨询的师生，可以填写预约单或通过电子邮箱预约（tiangaoxinyu@163.com），或通过班主任、心育委员与心理老师预约时间。

? 校外咨询：苏州市未成年人成长指导中心苏老师热线0512-65202000